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多囊性卵巢症候群-女人變肥、變醜、不孕的原凶

你要先認清什麼是多囊性卵巢症候群?大約有5%女性患病,超音波影像能看到卵巢冒出多個水泡狀的小囊泡,非成熟排卵不受孕,造成不孕。多囊性卵巢患者還有發胖、雄性激素過多造成的滿臉青春痘、多毛等症狀,患者也因細胞對胰島素反應變鈍,糖尿病風險較高。   前言:早在2008年,陳應明醫師就提出以『透過生活飲食習慣的調整』為主要手段的觀念,而非多數醫師單純依賴藥物的思維,成功的治療『多囊性卵巢症候群』,這個觀念在2008年我們提出的當時是少數中的少數,文章寫作的當時各大醫學中心所提供的網路資訊對於『透過生活飲食習慣的調整』來治療本疾病的記錄可以說是支字未提。 但是這七年以來,隨著醫學進展,我當時所提出來的治療觀念慢慢地獲得主流醫學的重視, 限制飲食當中醣類、碳水化合物的攝取以改善疾病的觀念越來越被廣泛地宣傳及接受。但是我認為這些進展還是有美中不足之處。特別是,我的減肥病患當中有很多是『多囊性卵巢症候群』病人,她們常常在月經不規則、晚來的情況下尋求婦產科醫師的治療,雖然有被告知診斷,但是常常被醫師長期性地投予黃體素或是週期性避孕藥來調經, 這樣的治療雖然能夠短暫地控制月經,但是卻常常造成病人體重增加、青春痘更嚴重的現象。 而且,一旦停止服藥,月經還是不會自己規律的來,此類無聊的治療可以說對於病人毫無任何實質幫助。病人越治療越胖,月經越胖越不規則. 很多當事者對於此造成此現象的因果關係卻一無所悉。因此,陳應明醫師決定再度針對此議題重新論述本文,讓罹患『多囊性卵巢症候群』的病人不要再用錯誤的思維及方法解決多囊性卵巢症候群月經異常的問題,不但沒有根本解決問題,甚至還造成未來不必要的肥胖、生育困難、青春痘等等困擾。 身體是病人自己的,不是醫生的,請務必體認到:自己絕對需要對自己的健康及美麗負責,光是看醫生吃藥雖然可以「調經」,但絕對無法得到健康及美麗。正因如此,病人有強化自己身體健康知識的義務。以此文章獻給為月經、肥胖、青春痘、不該長毛的地方長毛、失去女性魅力、不易懷孕而困擾而不知如何是好的女性。   本文開始: 如果不曾親身體驗肥胖而且減肥常常失敗的困擾;如果不曾親身體驗青春痘,滿臉、滿頭油光甚至掉髮、身體不該長毛的地方卻拼命長毛,身體黑色素沉著的困擾;如果不曾親身體驗月經常常晚來,不易懷孕的困擾;這些女人是一輩子都不知道上述的症狀彼此之間是有密切關聯的,它們的共同名字叫做:『多囊性卵巢症候群』(Polycystic ovary syndrome, PCOS)。事實上,它根本不是病,只是一個人類對自身飲食認知錯亂所造成的現象。 解決上述所有困擾的方法其實也非常簡單;但是如果沒有真正了解『多囊性卵巢症候群』的真正形成因素,『多囊性卵巢症候群』是多數醫師心目中認為的『不治之症』,目前主流醫學仍缺乏完整的治療策略,只能頭痛醫頭,腳痛醫腳,無法治癒『多囊性卵巢症候群』。   為了讓各位讀者能夠更清楚地了解『多囊性卵巢症候群』,我們必須先來了解什麼叫做『症候群』。『症候群』是一個定義「不明疾病」的概念及方法:由一組症狀來形容或定義一個新發現的「不明疾病」。 舉個例子來說:愛滋病,即AIDS(Acquired Immune Deficiency Syndrome, 後天免疫不全症候群)在1981年在美國剛剛開始被發現的時候,並不知道它是病毒所造成的疾病,而是以包括:肺囊蟲肺炎、結核病、真菌感染、馬爾尼菲青黴菌、卡波西氏肉瘤、分枝桿菌、巨噬細胞病毒等一連串的症狀,來定義這個不明的疾病. 直到兩年後1983年人類才發現AIDS是由病毒所造成的疾病,到1986年才把此病毒命名為(人類免疫不全病毒Human Immunodeficiency Virus, HIV)這個疾病的認知過程當中,我們就是先跳過不明的致病原因,先以一連串互相關聯的症狀,來定義一個「不明或是剛剛被發現的疾病」。   據此,我們就可以更進一步了解:以「症候群」來定義疾病的方式,就好像「拼圖解迷」,以已經知道的一連串相關聯症狀的集合,來拼湊定義一個疾病,而疾病的根本原因則等待將來的醫學研究進行探討或解釋。 而『多囊性卵巢症候群』這個疾病的拼圖碎片就是:卵巢多囊、月經異常、雄性素過多.其中月經異常包括:間隔拉長,次數減少、月經量多、不易排卵及懷孕;雄性素過多症狀包括:身體多毛、青春痘、皮膚易出油、增加落髮量;相關聯的疾病還包括:容易流產、第二型糖尿病、中風、肥胖、黑色棘皮症(好發於後頸部的黑色素沉著)、睡眠呼吸中止症、心臟病、包括憂鬱症在內的情感性精神疾病以及子宮內膜癌。直到目前,PCOS相關的症狀多達28個以上。 『多囊性卵巢症候群』這個疾病名稱的出現是1930年代由兩名美國芝加哥的婦產科醫師Stein 以及 Leventhal觀察7名病人的特徵所共同發現,因此,這個病剛剛開始也叫做:Stein-Leventhal syndrome。他們於1935年公開發表他們的發現。1958年,Stein醫師再度後續發表論文於新英格蘭醫學雜誌將此病進行更詳細的描述。這些症狀包括:雙側卵巢腫大、無月經、肥胖以及多毛症。(附帶一提:他們當時也注意到這些病人的另外一個重要特徵:擁有較小的乳房及子宮)那幾名病患因為『卵巢腫大』而接受開刀切片診斷(卵巢砌狀切除術,ovarian wedge resection (OWR)),幸運地並未發現癌症,只發現這些病人卵巢夾膜很厚而且當中有很多囊泡。 切片手術原本的目的只是為了要確定診斷而進行(原本認為是卵巢腫瘤),但是帶來了意想不到的治療效益,那些病人居然全都恢復了月經,有些甚至後來還懷孕。(跟很多醫學的發現一樣,完全是無心插柳、歪打正著的意外發現)在這段時期,『多囊性卵巢症候群』的原因被誤認為是解剖學的原因:異常的卵巢所造成的;其根源是:卵巢具有很厚的莢膜,而且內有很多囊泡。順便一提:最近20年腹腔鏡手術技術成熟發展之後,學者依此概念所發展出的「腹腔鏡卵巢鑽孔術或燒灼術」也被印證真的可以長期恢復排卵甚至生殖功能,此1930年代就發現的手術治療概念近年來因為微創手術技術的進展及可能長期解決月經及不孕的問題有再度獲得醫界重視的趨勢。 到了1960年代,由於放射免疫分析技術的出現,讓醫生得以檢測這些病人血液當中的荷爾蒙數值。 此後相關的研究証實PCOS兩個荷爾的特徵:1. 卵巢產生較多的雄性素 2. 腦下垂體黃體化激素luteinizing hormone (LH) 分泌過多,進而刺激卵巢產生較多的雄性素。由於如此,人類對於此病的致病原因再度修正:由荷爾蒙異常所引起. 當時已經有文獻注意到:有些PCOS病人有相關聯的臨床症狀但是卵巢形態卻是正常的。也就是說:『卵巢多囊』的形態並不是發病的必要條件或根本原因,而可能只是發病之後的其中一種症狀。這段醫學發展史告訴我們一個事實:疾病名稱與發病原因、症狀有可能是不一致,甚至可能是完全無關的,但是容易造成一般人甚至是醫師的誤解。   到了1980年代,新的檢驗技術帶來新的PCOS臨床發現:雄性素過高其實與胰島素過高有非常密切的關係。在那個時期,對於PCOS的拼圖由高雄性素hyperandrogenism (HA)、胰島素抗性insulin resistance (IR)以及黑色棘皮病acanthosis nigricans (AN)所構成,合稱為HAIR-AN syndrome.   1980年代晚期,醫界有另一個重大發現:蘋果型身材、糖尿病、高血壓三者之間存在著共同的原因:胰島素抗性。 這個新的病症剛開始命名為『X症候群』,就是今日眾所熟知的『代謝症候群Metablic Syndrome』,當時就已知它極可能導致未來的心臟病。 而『多囊性卵巢症候群』與『代謝症候群』的共同特徵就是:胰島素抗性。 因此,已經被診斷為『多囊性卵巢症候群』的病人其實同時也是『代謝症候群』的高危險群。   發展到此時期,多囊性卵巢症候群已經不是『婦產科』專屬的疾病,包括:內分泌新陳代謝科以及心血管內科也經常面對多囊性卵巢症候群的病患。這個演變的結果帶來新的問題:診斷太過主觀而且缺乏要件。 1990年,美國國家衛生研究院NIH認為PCOS這個疾病概念雖然重要但是診斷標準紛亂,認為有必要開會討論共同的診斷標準,此標準醫界稱為:國衛院標準(NIH criteria),標準包括以下三點:   ※ 慢性無排卵 ※ 臨床上或是檢驗上出現雄性素過高症狀 ※ 必須排除其他病因 請注意到:三項必須全部滿足,且美國國家衛生研究院NIH的診斷標準完全不考慮卵巢形態。也就是『卵巢多囊』已經不是診斷的要件,可是還是叫做多囊性卵巢症候群。 到了2003年,由於美國及歐洲人工生殖醫學界發現PCOS與不孕治療的關係密切,於是又共同於荷蘭路特丹開了一個會議討論出PCOS的診斷標準,醫學上稱之為路特丹診斷標準(Rotterdam criteria):   排卵稀少甚至無排卵 ...

痛經、不孕症、性交疼痛-子宮內膜異位症三大症狀及治療方法

台灣婦產科專科醫師 中西醫雙執照醫師 陳應明 多數的婦女並不知道子宮內膜異位症(endometriosis)這一個疾病的存在,除非她們因為隨著年齡加劇的痛經、慢性下腹痛或是不孕症求診於婦產科,少數是由於超音波檢查發現到卵巢長出巧克力囊腫chocolate cyst(正式的醫學名稱:子宮內膜異位瘤endometrioma),才知道這個疾病的存在。 至於性交疼痛或是性交困難(dysparunia),由於它是一個羞於啟齒的症狀,少有病人因為這個問題求診而發現子宮內膜異位症。 另外一個特別的情況叫「子宮腺肌症adenomyosis」,它是發生在子宮肌肉層的子宮內膜異位症,會造成厲害的痛經以及月經量過多。 因此,因為月經量過多伴隨嚴重痛經求診也是一個被診斷出子宮內膜異位症的契機。 其實,這個疾病並非罕見,在生育年齡的婦女當中,約有10%-12%的女性患有子宮內膜異位症;在不孕症的患者當中,其盛行率高達25%-40%。 它的疾病特質導致骨盆腔及輸卵管產生長期慢性的無菌性發炎反應,干擾卵子與精子受孕以及著床的過程,在未治療的情況之下,懷孕能力會隨著疾病的進展而下降。 除了高昂的試管嬰兒IVF(in vitro fertilization)之外,目前主流醫學仍然欠缺針對子宮內膜異位症在不孕的理想治療,導致無數的女性病患花費了無數的心力、時間以及金錢奔波於各大醫院,卻仍然處於萬分無助的處境當中,隨著歲月的流逝,眼睜睜地看著自己的受孕能力隨著年齡的增加而越來越渺茫,其內心的痛苦,只有身歷其境的人才能真正體會。 筆者在不孕症醫學專區所提到的不孕症女病患其實正是一個重度子宮內膜異位症的病人。 筆者是在醫學中心完成訓練的西醫婦產科專科醫師,在大醫院工作的時期,我對於子宮內膜異位症的治療也跟多數婦產科醫師的看法一樣,吃止痛藥,或是可能造成肥胖、黑斑的避孕藥或黃體素;會造成女性肥胖、多毛、皮膚出油及長青春痘、乳房萎縮下垂、聲音變粗的雄性荷爾蒙(療得高Ladogal或Danazol);打昂貴而且會造成停經、陰道乾澀、發熱、失眠、情緒不穩、骨質疏鬆等更年期症狀的柳普林Leuplin, 以上抑制排卵的手段僅僅對於疼痛有短期的幫助, 但是對於子宮內膜異位症所造成的不孕沒有任何幫助或效益, 雖然如此,醫生還是會建議患者趕快結婚懷孕多生幾個小孩,延長哺乳期(但是,想結婚生小孩談何容易呢?),因為懷孕、哺乳期間子宮內膜異位症通常會自然緩解(目前醫學的解釋是黃體素所提供的保護作用)。 研究也顯示,試管嬰兒IVF雖然也是治療子宮內膜異位症所造成的不孕的少數有效選擇,但是子宮內膜異位症的患者其IVF的成功懷孕率是沒有子宮內膜異位症患者的一半左右而已。 如果已經生過小孩或不考慮生育的相關問題,最後的選擇手段是子宮與雙側卵巢摘除手術,這是二十多年前婦產科醫學界號稱唯一可以「根治」子宮內膜異位症的方法(此「根治」1995年以後被證明是神話,其實還是有10%的病患於術後復發。),手術之後病人就喪失生育能力進入老年停經的狀態,這是不得已的最後選擇。 必須注意的是:居然有少數病人切除子宮以及卵巢之後,還是存在厲害的下腹疼痛。 無論是自然的停經之後或是由子宮雙側卵巢切手術造成的停經之後,都還是有可能罹患「子宮內膜異位症」。 因此,手術治療絕對不是一勞永逸的方式,病患對於此在接受手術治療之前務必要清楚了解。 千萬不要小看子宮膜異位症這個疾病,在1990年代的美國,它可是名列婦女必須住院治療的第3大原因,同時也是進行子宮切除手術的首要原因。 直到2006年之後,我開始研發配合中醫藥以及針灸透過生活飲食型態修正為主軸的減重計劃, 意外發現:有些過去由於厲害的痛經被診斷出子宮內膜異位症的患者其痛經居然在參加減重計劃3個月後幾乎完全消失。 查閱文獻及深入思考之後發現到:生活飲食型態在子宮內膜異位及不孕症伴演著非常關鍵的角色。 其花費、副作用及在不孕症方面所發揮的效果,遠遠優於目前西方主流醫學的治療。 請您聽我細說從頭! 從正常的子宮內膜談起 如果不充分認識子宮以及子宮內膜 ,就不可能充分了解子宮內膜異位症。 但是,由於醫師以及病人之間存在著醫學背景知識的差距,被一般醫師忽略不提,認為每一個人都應該會懂的基礎層次(因為這個部份對於醫師跟醫師之間的溝通叫做『廢話』), 往往就是醫師病人之間溝通失敗的環節。 首先,您必須知道什麼是子宮(Uterus)?位在身體的哪裡?正常應該是多大? 從哪裡可以摸得到? 至少,您應該知道子宮是您懷孕的時候,孕育胎兒的器官,也就是如果您已經有性經驗,可以試著用自己的中指從陰道(Vagina)的底部自己摸看看自己的子宮頸(Cervix), 這絕對不是什麼白痴或可恥的事, 但我相信很多女性從來沒有自己摸過,有時不小心無意間摸到了還嚇一跳誤以為是不正常的腫瘤。 了解了子宮頸的位置之後,我們再來了解子宮的形狀,有點像帶角的牛頭,而子宮體uterus,就是牛的臉,子宮體的強壁之內,包圍出位於核心倒三角形的子宮腔,這就是懷孕時胎兒發育的空間,但是胎兒必須要透過胎盤與母體建立血液循環,緊臨子宮腔周圍的淺粉紅色的那一層,也就是被胎盤吸附的那一層,就是我們目前正在討論的「子宮內膜」。子宮內膜會隨著月經週期的荷爾蒙變化而逐漸增加厚度,最重要的一點,就是在月經週期末段假設準備讓胚胎著床的子宮內膜在沒有受孕的情況下,會因為荷爾蒙的下降而開始崩潰出血, 因此,子宮內膜厚度會影響月經的量,其發育的良好與否也決定了胚胎是否容易著床。 下圖為子宮內膜隨月經週期荷爾蒙慢慢變厚,最後崩潰出血的圖。 請關注一個重點:當行經期來臨(Day0-Day3-5),無論是子宮腔內或者是子宮外的子宮內膜都會受到荷爾蒙影響而崩潰出血,位於子宮腔內位置正確的子宮內膜所出的血就經由子宮頸、陰道排出體外,不會造成問題;但位於子宮腔外的子宮內膜(即異位的子宮內膜),其所產生的血液就只能暫時被蓄積在體內,由身體慢慢吸收,這個過程可能會產生一些免疫發炎反應:除了造成疼痛(除了痛經之外,有時連月經前後都會痛,除了骨盆腔以外,也常常投射到下背部、肛門或是腿部。),也可能干擾精卵受孕過程。 如果出血的速度超過身體吸收血液的速度,就會慢慢形成「巧克力囊腫chocolate cyst」正式醫學名稱「子宮內膜異位瘤endometrioma」, 巧克力囊腫好發於卵巢, 通常是進行超音波檢查而被意外發現,如果您住台灣的都會區,即使不處理也不至於有太大問題;但是務必要知道: 卵巢排卵或性交、按摩、碰撞在偶然的情況下有可能造成巧克力囊腫破裂,內容物(陳年的月經血)就會大量地流入腹腔刺激腹膜,造成非常劇烈的下腹痛,這不算是太罕見的婦科急症,必須緊急開刀或以腹腔鏡手術處理。 如果這剛好發生在您旅行到鄉下或海外,就會非常麻煩。 除了子宮腔周圍的區域,身體其他區域出現了子宮內膜的組織都叫「子宮內膜異位症endometriosis」,請特別注意到『異位』這兩個字,因為它代表位置的異常,也就是不該出現子宮內膜的身體其他地方出現了子宮內膜組織。 緊鄰子宮內膜層之下;最厚的那一層就是子宮肌層,萬一子宮內膜組織侵入了子宮肌層,這也算是子宮內膜異位的一種形態,醫學的名稱就叫「子宮腺肌症Adenomyosis」,所造成的典型症狀就是厲害的痛經加上月經量過多,常常有患者因這兩大症狀而被切除子宮。 最常見的就是子宮內膜組織出現在子宮或輸卵管以及卵巢或是骨盆腔壁的表面, 典型的症狀除了越來越嚴重的痛經之外,還有不容易懷孕的問題,這裡一般是用subfertility不容易懷孕而非infertility不孕這個字, 「子宮內膜異位症」不能與「不孕症」劃上等號。 除此之外,另一個典型的症狀就是進行性交的過程,插深入一點或是某些特定角度會造成下腹疼痛(dysparunia)。 這是會造成困擾而且令人尷尬、難以啟齒的症狀,甚至會影響夫妻感情。 如果子宮內膜組織出現在腸子的外表面,這個情況就會造成月經來的時候會拉肚子,古代中醫的病名叫「行經腹瀉」,月經來的時候服用「參苓白朮散」就可以收到非常理想的效果。 除此之外,子宮內膜異位症在很罕見的情況下也會出現在骨盆腔以外的地方,例如:鼻腔黏膜,造成月經來的時候流鼻血,肺部,造成月經來的時候咳血,跑到膀胱內,造成月經來的時候尿血;甚至出現在手術的刀疤當中。...

癌症治療‧進化論

這篇文章可以改變很多家庭的命運   作者:中西醫雙執照醫師 陳應明   癌症的可怕我想大家都曉得,過去的數千年當中,這個令群醫束手無策的疾病已經奪去了無數人的生命,而且已經連續24年以上高居國人十大死因之首。我們雖然知道生命一定會有結束的一天,但是對於發生在自己本身或者是至親至愛身上的這種出乎意料之外的疾病所造成的壽命折損,我們心中總是有著無限的哀痛。 癌症對於人類所造成的影響遠遠超過你我所能想像,不僅僅是親人在情感上永久的失去了依靠,也造成孤兒寡母必須在這殘酷的世界努力求生存,對於未來得及完成的想法;例如:孝順父母、參加兒女的人生大事如畢業或結婚典禮、與至親至愛一起環遊世界的夢想也將因為自己或親人罹癌而變成遙不可及的夢。 罹癌的患者也馬上感覺到隨著病況的加劇,身體感覺越來越虛弱,隱隱約約感覺到不久的將來即將失去身旁的一切所有,包括:妻子、兒女、工作以及財產。自己在過去人生當中的所有努力成果或是幸福都即將化為烏有。癌症甚至影響一個國家的命運發展;試想:假設 孫中山先生當年罹患的膽囊癌若是能夠得到適當的治療因而延長壽命,中華民國說不定會因此而有截然不同的命運。   可惜的是,基於某些根深柢固的錯誤基本假設,醫學在癌症的治療從美國尼克森總統向腫瘤宣戰開始到西元2009年的今日為止並未隨著科技的快速發展而出現長足的進步,即使貴為台灣首富的妻子或親弟弟仍然無法免於癌症所帶來的生命威脅。我們因而知道唯有在死神面前才是真正不分貧富貴賤的人人平等,直到今天,即使是醫界的專業人士本身或是家屬罹患癌症,他們本身並不能夠因為自身的專業而在罹癌之後能免去死亡的命運。   正因為癌症的治療如此之困難,因而造就了神棍以及江湖郎中無數騙財騙色的機會。如果曾經用心了解過那些故事當中的曲折離奇,你就會發現人類在面臨困境或絕症時的愚蠢遠超過你我所能想像。這些故事的基本架構都差不多,當中一定有一個罹癌的親人加上一群手足無措的親人,在聽信某某神棍或郎中的三寸不爛之舌之後,即一廂情願的相信騙徒,花費無數的不合理金額不說,如果當事人家中妻子或女兒若稍具姿色,甚至連貞操也隨巨額的財產一起遭受騙徒的掠奪。這就是可悲的地方,如果是因為車禍或其他意外突然死亡,親人所受到的傷害往往比較局限,可是一但罹癌,由於不理性的期待及渴求扭轉命運的心理需求,常常是禍不單行地使財產遭受損失以及人格尊嚴遭受騙徒的踐踏。   會造成如此不堪的悲劇不斷上映的原因當然有很多因素,包括:遺傳、病毒感染、病人本身的生活及飲食型態都對於癌症的發生以及難以治療有密切的關聯,但是,我認為當前醫學界的癌症治療能力不能滿足大眾的期望應該要負起最大的責任。原因無它,社會大眾對你越是信任、期待越高,你本身所應承擔的社會責任就越形重大。如果醫界本身不願意負如此重大的責任,那麼憑什麼要求廣泛社會大眾相信目前醫界的癌症治療呢?   造成醫界目前的腫瘤成效不理想,最基本的腫瘤治療策略錯誤是最主要的原因。直到現在,所有主流醫學對於癌症的治療,都是傾向儘可能消滅所有的癌細胞,所使用的主要治療方法包括手術切除器官、放射治療、化學治療以及複合手術、化學放射治療以及最近的標靶治療都脫離不出前述消滅所有癌細胞的思維,這種思維所衍生的癌症治療方式基本上算是一種「焦土策略」,其所能夠達成的狀態,目前的確可以在巨觀的角度達成殲滅所有可見腫瘤,達成「臨床無病狀態」甚至於讓腫瘤指標驟降趨近於零的「輝煌」戰果。(在醫學上稱之為complete remission,請注意到使用的是remission緩解而非cure治癒,癌症治療的成效評估是用5 years survival rate, 「五年存活率」而非「治癒率」)   然而,治療的成功總是短暫的。因為這樣的治療方式雖然消滅了絕大部份的癌細胞,但是卻也讓癌症患者本身的免疫能力及其他機能受到相當程度的傷害。多數的情況下化學治療可以消滅絕大部份的癌細胞而非全部,能夠殘存的非常少數癌細胞經過化學治療藥物的摧殘而能存活下來,在一段時間之後再度捲土重來,並且以驚人的速度不斷分裂繁殖。而且一但復發都常常是遠處轉移,也就是癌症第四期,而且在這種情況下,原來所使用的化學治療藥物通常已經無法發生我們期望的效果。接下來登場的就是第二線化學治療,必須清楚了解到這些化學治療之所以被列為「第二線」的原因,通常都是因為副作用更大、效益比「第一線」藥物差,或者是更昂貴等等因素。假設價格跟效益通過客觀科學評估是對於患者有利的或者是「值得的」,中央健保局通常都會在一段時間的內部評估之後納入健保給付,甚至列為「第一線」藥物,其他剛剛新研發的治療藥物例如:標靶治療、正子射線治療之所以健保不給付,往往是因為價格與效益不成比例。譬如說:多花費30-50萬新台幣結果只短期的多延長了患者的壽命3-6個月。這個時候雖然患者本身或是家屬非常有心想要挽回患者性命,即使是不惜任何代價,效果確仍然十分有限。了解了上述的現象之後,你就能夠理解為何即使是貴為首富的妻子或者是手足在罹患癌症之後仍然難逃生命結束的宿命。   我在這篇文章當中沒有批評目前癌症治療主流醫學的想法,畢竟這一套癌症的治療方法是匯集了多年來眾多科學家及醫學界的精英一生努力的智慧結晶,犧牲無數的動物以及患者生命並且通過嚴謹的科學驗證而得到的。 當中的進步雖然緩慢,無法滿足大眾的期待,卻也慢慢地讓人類越來越了解惡性腫瘤的多樣面貌,總有一天,人類也可以發展出完美的癌症治療方法的,但是目前它的確還是不能夠滿足大眾的期待。最重要的是,比起其他禁不起科學驗證的治療方法,例如:「排毒教父」林光常的「排毒療法」、「生機飲食」或者是放任腫瘤生長而不採取任何手段,接受目前的主流腫瘤治療醫學治療對於某些早期癌症的治療成效算是不錯,五年存活率甚至超過80-90%,對於晚期的癌症也或多或少可以延長一些壽命。無論是手術、放射線或是化學治療,從某些角度來看都有它們的必要性,有時候採取這些治療的目的並非在於嘗試「治癒」患者讓其免於死亡,而是消極性地為了改善一些患者的生活品質或是延長幾個月或是幾年的壽命讓他們有機會得以完成一些尚未完成心願。罹癌的患者在可能的情況下可以徵詢第二位或第三位專家的意見, 但是千萬不要斷然捨棄主流癌症醫學的治療,以免使原本預後算是不錯的早期癌症錯失治療的黃金時期。   但是,話說回來,光是多活個幾個月或是幾年並無法滿足患者本身或是家屬的期待,這時候,除了接受正規的主流癌症治療之外,多半的患者或是家屬會想要採取其他的「另類療法」,即使患者本身是醫護人員也不例外。會有這樣的情形背後的真正原因其實其實很簡單,因為這些醫界的專業人士深深了解:除了某些早期的癌症例如:乳癌或是子宮頸癌可以早期手術切除獲得根治之外,目前的腫瘤主流醫學並無法確保他們自己或是親人的生命免於遭受死神的剝奪。在台灣,大部份的患者在罹患癌症之後所採取的「另類療法」通常是中醫藥或是「生機飲食」。   中醫藥體系在古代中國至少已經存在兩三千年,當然對於惡性腫瘤的治療並不陌生,「癌」這個字在歷代中醫藥典籍大多以「岩」這個字來表示,例如:「乳岩」表示「乳癌」。之所以「岩」來表示惡性腫瘤的原因就是因為它們摸起來跟岩石一樣硬。雖然中醫藥體系對於惡性腫瘤的治療並不缺乏經驗,但是整體而言,歷代中醫典籍多半將「岩」表示為「難治」之症。在治療策略上,大多數的醫書都以「扶正驅邪」為主,在這個地方中醫藥體系對於「扶正」的這個觀念比起目前西醫體系還要更加重視。雖然是這個樣子,根據過去的種種治療經驗顯示:傳統中醫藥在癌症治療方面的成效仍然沒有比目前的主流醫學還要高明到哪裡去。不過,近年來世界各國的癌症研究發展多半會研究包括中藥在內的「天然藥物」倒是共同的趨勢,例如:治癌化學治療名藥 Taxol (紅豆杉醇)提煉自紅豆杉的樹皮就是最知名的例子。除此之外,台灣某些醫學中心在治療惡性腫瘤時也會同時會診中醫師共同照顧病人,這個時候中醫藥扮演的角色就是在緩解化學治療、手術或是放射治療之後所產生的不適症狀並且從「扶正」的思維上來增強一些人體的免疫力。如此的配合治療雖然還是不能「治癒」癌症,但是至少讓病人在治療的過程當中提高了一些生活品質。可惜的是,直到目前為止,大部份類似的中西醫結合治療都還是沒有辦法大幅度地延長罹癌患者的壽命,因此仍然無法滿足病人以及家屬的期待。   在台灣,有許多已經得知罹癌的患者會採用「生機飲食」來試圖扭轉他們的命運,其中比較極端的病人甚至會完全放棄正規醫學體系的治療而只依賴「生機飲食」來治療他們的癌症。我也很清楚真的是有少數人藉由「生機飲食」大幅延長了原本只剩下3-6個月的生命。但是,我必須強調真的只是「少數」,大部份(超過9成以上)的癌症病人即使嘗試食用「生機飲食」仍然無法扭轉他們的命運。關於「生機飲食」有一個觀點我們必須加以肯定:它是藉由「改變食物」的方式企圖治療癌症。 這是一個值得研究的路線及策略,但是由於對於腫瘤的生長特性欠缺全盤的了解,因此它走錯了方向。我要說的是:目前大多數的生機飲食提供者對於腫瘤生長機轉並不了解甚至完全不了解,因此他們所提供的「生機飲食」只是人云亦云,不但無法帶領罹癌患者遠離癌症的威脅甚至是引領這些原本可以活久一點的罹癌患者早日走向墳墓。讀到這裡,有些人或許會認為我在嘩眾取寵,但是你們只要耐心繼續讀下去就會知道我說的話到底對不對。   其實人類原本可以提早50-60年發展出相對完美的癌症治療策略的,可惜由於種種的歷史事件導致這個策略的發展遭受一再的延宕。了解歷史的人都知道,在第二次世界大戰結束之前,當時的德國是世界上醫學最發達的國家。當時得諾貝爾獎的德國人數甚至是世界第一。 早在西元1931年,一位猶太裔的德國人名字叫Otto Warburg的諾貝爾生理醫學獎得主就已經在他的論文當中解釋了「呼吸傳遞鏈」的機轉,這個論文除了描述我們從肺部呼吸所得到的氧氣如何層層傳遞到身體內部的每個細胞粒線體中讓其得以進行代謝。重要的是,他也解釋為何癌細胞在極端擁擠,幾近完全缺氧的環境之下仍然能夠以高速度進行代謝及增殖。他在他的論文指出這是藉由「糖」的發酵作用所發生的無氧呼吸才是癌細胞能夠在幾近無氧的環境下仍然能夠進行呼吸而且能快速增殖的原因, 因此我們知道只要有「糖」的存在,癌細胞就能呼吸而且根本不需要氧氣。這樣的特性與正常的細胞有很大的不同,因為在缺氧的環境之下,正常細胞包括負責免疫功能的白血球就算不死亡,也會降低代謝保護自己,因而慢慢地失去應有的功能及優勢。 另外一方面,由於在缺氧的狀態下癌細胞仍然能夠以血糖發酵進行無氧呼吸而且快速分裂增殖,因而形成了更加「缺氧」的環境,更不利於正常的免疫細胞發揮它們應有的功能。這是一個敵長我消的狀況,逐漸造成癌細胞越來越多,而宿主本身卻越來越衰弱終致於死亡,而造成這個現象背後的根本環境因素則是血中的「糖」。   以上Otto Warburg 所提的發現其實是非常寶貴而且重要的發現,如果能夠根據這樣的發現為基礎而加以發展,以德國人的聰明才智,要發展出一套相當完美的癌症治療策略並非難事。(各位要知道:美國及蘇聯的太空計劃以及洲際飛彈的幕後研發人員,都是戰後自德國抓來的科學家)可惜Otto Warburg是猶太裔德國人,希特勒仇恨猶太人,再加上準備戰爭的政治方向是研究如何殺人的方法,例如:生化武器,而不大可能認真以國家資源來從事救人的癌症治療研究。Otto Warburg於西元1944年再度因發現葉黃素而被提名諾貝爾生理醫學獎,可惜就是因為納粹德國政府的反對而失去得到第二次諾貝爾獎的機會。1945年德國戰敗之後,美國自德國掠奪了大部份的資源及人才,取代德國,成為全世界醫學最發達的國家。戰後的美國,把在戰爭時期為發展殺人化學武器所使用的化學物質用以對付癌細胞,1946年 Jacobson首先將戰爭中發展出來的毒氣副產品(Nitrogen mustard)施用於癌症的治療,開始了癌症化學療法的新紀元。隨後在1956年一位華裔李醫師(Dr. Min Chiu Li)在他的老師Dr. Hertz 指導之下成功地未經過手術切除子宮而只是單獨使用Methotrexate(MTX)根治了一種在當時原本屬於不治之症的婦產科癌症──絨毛膜癌(Choriocarcinoma)(一種源自於胎盤絨毛膜的惡性腫瘤),該名24歲女性患者還同時伴隨癌症肺部轉移,但是在接受MTX注射治療之後完全康復。如此的成功治療在過去的50多年當中激勵了眾多醫界人力大量投入化學治療的研究。可惜的是,幸運之神未曾再度光臨,截至目前為止,全身性化學療法只能根治上述的絨毛膜癌(choriocarcinoma),成功率高達85%-100%,但這是目前唯一的成功結果。除此以外,目前其他癌症化學療法大部份都是「輔助治療」,用以減輕痛苦,或是短期的延長患者生命用的。化學療法常用於全身散佈性的癌症,例如:白血病、多發性骨髓瘤(Multiple myeloma)或各種淋巴瘤(Lymphomas),還有其他已蔓延散開至全身,無法限制於局部或再發的腫瘤。一般而言,化學療法之效果不能維持很久,也不能長期使用, 在使用之後常有抗藥性(Resistance)及癌症再發之可能。   簡單介紹目前最常用的化學治療劑可分以下數類:第一類稱為烴化劑(Alkylating agents),包括氮芥及其衍化物。它們的主要作用是與細胞核中之DNA結合而使細胞不再生長分裂。第二類稱為抗代謝劑(Antimetabolites),細分還可分為嘌呤拮抗劑(Purineantagonist)如6-mercap-topurine(6-MP)、嘧啶拮抗劑(Pyrimidine antagonist)如5-fluorouracil(5-FU)、葉酸拮抗劑(Folic acid antagonist)如Methotrexate(MTX)等,因為嘌呤、嘧啶及葉酸都是製造DNA的必要材料,所以它們的拮抗劑可以制止DNA的形成,從而壓制細胞的生長分生。第三類是抗生素(Antibiotic)如Actinomycin D,它可制止依靠DNA的RNA的形成,從而阻斷細胞內蛋白質的合成。第四類是Vinca鹼如Vinblastine, vincristine,它們可造成分生的停止及核異常。以上四類藥物都是細胞毒性藥物(Cytotoxic drugs)。它們對癌細胞及正常細胞同樣有害,所以發生了種種副作用:例如:落髮、噁心、嘔吐、食慾不振等, 嚴重者造成骨髓、肝、腎及神經系統之重大損害。   從1990年代之後,新發展的藥物陸續推出,當中標靶治療在這幾年當中算是比一般化學治療相較之下,副作用相對較輕的療法。標靶治療從西元2000年前後開始在治療某些類型癌症上得到明顯的效果,與化療一樣可以有效治療癌症,但是因為對於癌細胞具備較高之專一性,因此對於正常細胞的毒副作用與一般化學治療相較之下減少許多。直到目前為止也仍是一個非常活躍的研究領域。這項治療的原理是使用具有專一性對抗癌細胞的不正常或失調蛋白質的小分子,例如,酪氨酸磷酸酶抑制劑imatinib和gefitinib,以及單株抗體。 此外也有使用小的胺基酸結構(small peptidic structures)來結合細胞表面上的受器或影響腫瘤周圍的細胞外基質,經由結合同位素與小胺基酸結構,使其專一的結合到癌細胞上,再利用放射線殺死癌細胞。直到目前為止,標靶治療仍然無法治癒癌症,臨床上癌症復發的症狀雖然或多或少會延後但是復發的機率仍然近乎100%,而且一旦復發之後,原來的藥物就失去它應該有的效果。但是可以稍為多延長患者的壽命3個月到2年不等,缺點是非常昂貴(每日平均新台幣2000-3000元)而且健保未必給付。平均算起來,大約多花30-50萬新台幣可以增加3-6個月的存活期,當中的差異因不同種類的癌症、不同的藥物而略有差別。 總而言之,直到目前(2009年)為止,除了MTX化療可以用以單獨根治Choriocarcinoma之外,主流醫學能夠根治或治癒癌症的手段仍然是手術切除,但是這仍然僅限於早期的癌症,特別是子宮頸癌及乳癌。其他的化學治療以及標靶治療、放射治療甚至是化學放射治療都算是「輔助」治療,無法達到根治癌症的目的,但是對於增加存活率是有幫助的。   在簡單地介紹癌症的各式治療之後,我們再度回到1931年諾貝爾生理醫學獎得主Otto Warburg身上談起,在第二次世界大戰結束之後Otto Warburg在晚年對於癌症又發表出一項重大發現:他發現癌細胞只能以糖為唯一的能量來源,這是繼1931年他提出癌細胞的呼吸主要靠糖發酵來進行無氧呼吸之後的另一重要發現。隨後在關於胰島素家族及其相對應接受器、以及腫瘤基因p53的科學進展,進一步印證他的發現並且發現了另外一個更驚人的事實:癌細胞搶糖的能力比正常宿主細胞高出10-20倍,甚至是數百倍。我在這裡簡單地敘述一下這當中的機轉,以方便各位了解:我們身體的細胞要利用糖充做能量來源的時候需要一個關鍵的荷爾蒙家族:包括胰島素,胰島素樣生長因子insulin-like growth factors簡稱IGF,及其接受器receptors, 這些接受器位於細胞表面,它們數量的多寡決定了每個細胞搶糖的速度,而每個細胞上面IGF-1接受器的多寡是由某些基因所調控。在某些情況下,例如:遺傳、病毒或是化學物介入的情況下,都有可能造成造成細胞表面的IGF-1接受器過度增加的現象。 其中最重要的要算是位於第17對染色體上的一個名叫p53的基因。正常的情況下,我們身上的每一個細胞都只會表現來自父系或是來自於母系的其中一組IGF-1基因,然而有超過50%的癌細胞是由於p53 gene 發生突變或是受損,造成來自父系及來自母系的兩組基因調控IGF-1的基因同時表現,於是癌細胞表面的IGF-1接受器數量便比正常細胞細胞多出許多,因此能夠搶得更多的糖用以「分裂、繁殖」。要知道癌細胞的繁殖具備高度突變的特性,因此,每一次的分裂、繁殖都多多少少都有機會產生表面IGF-1數量不一樣的癌細胞,當然,在糖的來源不虞匱乏的人類體內,表面IGF-1數量越多的癌細胞就能搶得更多的糖來「分裂、繁殖」;如此下來,隨著時間的進展,癌細胞表面的IGF-1接受器數量就會越來越多,因為表面IGF-1接受器數量少的癌細胞就會因搶糖速度落後而減少「分裂、繁殖」的機會。這是一場活生生「物競天擇」的生存、繁殖競賽,其發生的場所,就在癌症患者的體內進行,而這些癌細胞呼吸、生長、分裂繁殖所使用的能量來源,就是人類每天,甚至是每一餐都吃的澱粉類食物水解、消化之後所產生的糖。最後,當癌細胞繁殖到一定的臨介值之後,宿主正常細胞都將處於「饑餓」的狀況,因為這時宿主所攝取的糖大部份都被癌細胞搶走,然後宿主身體就開始展開分解脂肪的機轉以「酮體」充作能量的來源,到最後,甚至開始分解骨骼肌來合成用以供應神經系統基礎運作所需之葡萄糖也被癌細胞掠奪一空,此時宿主身體就越來越消瘦,而且宿主的神經系統功能因而明顯下降造成耳鳴、視力下降、嗜睡等等症狀,以上的症狀就是所謂「惡液體質」(cachexia)。 這種癌症所造成的惡液體質,佔大約3-4成癌症患者的直接死因,特別是消化系統的癌症。   了解癌細胞「嗜糖」並且「搶糖能力」高過一般正常細胞的這個特性,就不難解釋為何手術、放射治療、化學治療及標靶治療最終會失敗的根本原因。腫瘤當被發現時,其體積至少已達肉眼可見的程度,表示它已經存在宿主體內已經有相當長的一段時間,暗示著癌細胞表面的IGF-1接受器數量越多。這種情況,就算用外科手術的方式或是用化學治療、標靶治療的方式來治療,殘存的非常少數癌細胞只要沒有死亡,它們還是具備很強的「搶糖」的能力,能夠利用宿主的血糖為能量來源用以迅速分裂、繁殖。不但如此,既然可以通過「化學治療」的「天擇」(應該精確的講為「人擇」或是「微天擇」,因為這種環境的變化存在病人體內,是由人為操作所造成。),這些殘存的少數癌細胞具備了可以不被化學治療藥物消滅的遺傳特質,因此復發的腫瘤就對原來使用的化療產生抗性。畢竟人類的醫學技術到目前為止,只對惡性腫瘤建立數量有限的化學治療防禦陣線,一但這一兩道的化療防線被非常少數的癌細胞突破之後,幾乎所有的醫師們就束手無策了。此時的患者,大概就只能接受「安寧照護」,...

經前症候群PMS及經前不悅症PMDD可能是減肥的大敵

多數婦女朋友並不知道伴隨月經周期一再發生的相同情緒失控及身體症狀,是導致婦女情緒不穩、嗜糖暴肥、體重失控的重大原兇之一。不但如此,它還與購物狂、憂鬱症、自殺傾向等精神症狀有高度的關聯性。稍微不謹慎,就常常被精神科醫師診斷為情感或精神疾病。被建議長期吃抗憂鬱、抗精神藥物控制病情,導致更進一步的肥胖及情感精神症狀。 其實,只要能正確診斷,大多數的患者都可以不必長期依賴藥物而在很短的時間內免於這個疾病的困擾,最重要的是能同時治癒症狀以及控制婦女朋友們最介意的體重。   根據統計,有高達八成的婦女曾經歷過月經來潮前幾天的身體不適症狀,例如:水腫以及輕度的乳房漲痛,但是,這些情況可以視為正常的生理現象,並不需要特別的藥物治療。其實,Premenstrual Syndrome(以下簡稱PMS,是美國婦產科醫學界的慣用診斷)與Premenstrual Dysphoric Disorder(以下簡稱PMDD,是美國精神科醫學界的慣用診斷)這兩個診斷指的其實是同一種疾病:發生於育齡婦女的與月經週期的某段時間同步發生的身體及情緒精神症狀,但是依據的是不同嚴格程度的診斷標準,PMS(經前症候群)需要醫藥介入治療的比例大約是10%;而根據精神科DSM IV診斷標準的PMDD(經前不悅症)需要醫藥介入治療的比例大約在5%上下, 然而PMS與PMDD症狀診斷標準重疊的部份高達79%。   之所以需要定義這些診斷標準,是因為超過半數以上婦女都有週期性症狀,但是並非每個有週期症狀的婦女都需要醫藥介入治療,這些診斷標準就是界定什麼樣的病人需要治療,而負責判定的人是醫師。主要的週期症狀包括:通常是在月經來潮之前幾天,有些是在月經中或是月經後,週期性地發生身體或情緒症狀,但是通常在月經開始或之後一段時間症狀自動緩解,有一段時間幾乎完全無症狀。診斷的重點在於:與月經週期同步出現(注意:不是同時),可高度預測,而不論症狀出現在月經前、中或是後,而且一定會有緩解期。 超過200個週期性症狀與PMS, PMDD有關,比較常見的週期症狀包括: 狂冒青春痘、便秘或腹瀉、劇烈的頭痛或偏頭痛、肌肉僵硬疼痛、胸悶、心悸、易疲倦、情緒波動、憂鬱、躁鬱、恐慌、忿怒、精神無法集中、感覺沒有希望或無助、低自尊、想哭無端哭泣、社交退縮(喜歡獨處)以及睡眠障礙、對於巧克力、甜食、水果等含糖食物極度的渴求、狂吃、一旦開始吃就吃到完才停止、吃了心情稍微好一些,但是會有點後悔,不吃會感到非常焦慮(發作時間通常是每天下午5點以及晚上9點最嚴重)造成暴肥、甚至於偷竊等犯罪行為、購物狂及自殺傾向等等。 有趣的是,在肥胖的婦女當中這個需要治療的比例會提高一倍以上,但到底是因為PMS、PMDD而情緒失控、狂吃甜食導致暴肥或者是肥胖之後才導致PMS、PMDD的發生,醫界目前仍無定論。   約在兩千年前,無論是古中國還是西方古希臘時期,就已經有文字記載這個令女人感到麻煩的疾病。在中醫典籍,本症最早見於東漢《金匱要略》,仲景云『婦人臟躁,言悲傷欲哭,象如神靈所作,數欠伸,甘麥大棗湯主之』 其中指的是婦女情志煩亂欲悲,或哭笑無常的症狀。總而言之,就是以情緒的不穩定、煩躁想哭的感覺為本病的最大特徵。   稍早於東汗的西方古希臘時期文獻紀錄是以歇斯底里(Hysteria,字面的解釋:子宮病)來描述女性情緒無法被控制的疾病,認為病因是因為子宮在體內不斷遊走,希望尋找合適的地方棲息下來。當時的理論認為子宮在體內飄浮遊走的過程有可能卡在身體內不同的地方,造成不同的症狀。 其中還描述到一個特殊的情況叫Globus Hystericus,指的是子宮遊走到咽喉的地方卡住造成嗆到或是發音困難,彷彿一塊肉卡在喉嚨,吞不下也吐不出來的症狀,檢查喉嚨卻無法發現任何異物,此症狀也常常伴隨劇烈的情緒障礙。無獨有偶,古代中醫重要典籍《金匱要略》也有一個描述與其幾乎一模一樣的病名叫「梅核氣」,更巧合的是中醫也發現它也是發生於女性,且其病因為「七情所傷」。當然,我們現在知道子宮不可能在身體內到處遊走,這種對於病因的解釋以現在的「科學角度」看來絕對是一種荒謬而且錯得非常離譜的論述。在台灣,很多學西醫的醫師或是「相信西醫最科學」的患者常常以「21世紀的科學標準」來檢視或鄙視中國古代醫學。但是我們從這些證據可知西方醫學在2000多年前的古代直到距今100多年前未必比同時期的中醫高明到哪兒去。請注意到:距今約2000年前的中國人至少已經知道『甘麥大棗湯』對於『婦人臟躁』是有用的治療,而同時期的西方醫學呢?   以下關於Hysteria的歷史敘述,筆者已仔細考證過,有些甚至刊登在著名醫學期刊Lancet上,筆者對於以下資訊的正確性負完全的責任。相關醫學文獻請讀者自行以google學術搜尋或維基百科再自行驗證。西方醫學從古希臘時期開始延用子宮遊走的理論來解釋婦女劇烈的情緒障礙,早於西元一世紀,就已有文獻提到「女性外陰按摩」可以暫時治療歇斯底里但非治癒,必須重複治療。西元2世紀,古希臘醫學家蓋倫(Galen)認為Hysteria是性剝奪所造成的疾病。西元10世紀時,古波斯醫學家阿維森納(Avicennna)推測:不滿足的性交是造成Hysteria的原因之一。 在西元1653年 Pieter van Foreest出書總結上述文獻並且再度提到陰道按摩術可以暫時治療Hysteria;在同時,文獻紀錄Hysteria是僅次於發燒的最常見診斷,症狀包括:失眠、緊張、焦慮、下腹脹痛、陰道濕潤、性幻想等等。   不過到了19世紀時對於歇斯底里的含意已經有些許的改變,傾向於現今之『性功能障礙』或是『性緊張所造成的情緒障礙』,當時有人曾經提出『子宮之所以會在體內到處飄浮遊走的原因是因為『缺乏體液』因而變輕,而懷孕可以治癒歇斯底里,原因是因為精液可以滋潤子宮,增加體液,因而改善體內的循環,讓子宮安定不再遊走。』,很多婦女因此被建議應該以結婚生子來治療歇斯底里,如果結婚不太可能,醫生會建議病人騎馬或盪鞦韆以改善症狀。後來更發現『性高潮』(hysterical paroxysm)對於安定歇斯底里病人情緒有非常大的幫助,由於在那個時期西方醫學仍缺乏有效的治療藥物,因此衍生出以一種以現代眼光看來非常不可思議的治療。 這種治療是由醫師或產婆徒手按摩病人的生殖器及陰道幫助病人達到『性高潮』,藉以舒緩「歇斯底里」病人焦躁不安的情緒。 這樣的治療方式於19世紀末的時候在歐洲、英國以及美國都被廣泛地使用,可以算是當時的「主流醫學治療」,而且女性病人對於此治療的反應又出奇的好,有些女性病人甚至在第一次治療之後説:「從今開始到生命結束之前,每星期應該至少要治療一次!」後來因為治療非常地花時間,而且有一些病例徒手治療非常困難達成性高潮,患者反而在「不完全治療」後帶著不滿及憤怒離開診所,再加上等候治療的病人實在是太多了,醫生人手不足。 西元1883年一位英國的醫生Dr. J.M. Granville還為這個費時、辛苦而且需要俱備高度技巧的陰道按摩過程發明出機械式的按摩器取代醫生的手,最後在1890年代初被改良為電動按摩器,它是人類第四個導入電動化技術的發明,僅次於最早在1889年的電動縫紉機、烤麵包機以及電風扇,甚至比吸塵器及電熨斗的發明還早了十年。   如果以現代的眼光來看待這個過程或許會讓一些人感覺有點荒謬或匪夷所思。但是千萬不要忘記:19世紀當時是細菌才剛剛被發現不久的近代西方醫學知識啟蒙年代, 歇斯底里這個診斷在當時的確困擾很多婦女及其家人,當時的西方醫學界卻又缺乏有效的治療藥物,女陰按摩術在當時是醫生治療Hysteria病人的『唯一有效選項』。當時西方社會民風保守,知識貧乏,聖經教義又闡明:自慰是褻瀆的而且是不健康的事,一般婦女連『性高潮』是什麼都不知道,更不可能知道『性高潮』之後可以暫時緩和Hysteria的症狀。 當時知道這個知識或技巧的只有少數醫生,而醫生又苦於每日重複的無聊辛苦工作;因此,電動按摩器是以幫助醫生治療疾病的正式醫療器械的形式被發明出來的, 體積龐大,地位類似現在的超音波或是脈衝光等高科技醫療設備。陰道電動按摩器算是人類所發明的第一個導入電動化的『高科技醫療器械』。誠如Nokia的那句廣告詞:『科技始終來自於人性』。當然,正如您現在所知,由於醫學觀念不斷地革新、進步,再加上二十世紀後抗精神、抗憂鬱及鎮靜劑、維生素等藥物陸續被發明出來,而且類似功能的電動按摩棒不斷改良,越來越迷你、方便而且已經是隨處可得而非醫師專用的大型醫療設備,這種以女陰按摩來治療Hysteria的方式在現今主流醫學裡早已不復存在。 這個現在看起來匪夷所思關於英國維多利亞女王時期Hysteria治療的真實西洋醫學史還於2011年被一位女性導演拍成西洋古裝電影,中文片名叫「震動性世紀」,原英文片名叫「Hysteria」,網路上可以找得到這部電影,筆者身為西醫婦產科專科醫師,對於劇中那位老醫生所講的一句話:「每天幫助眾多女病患進行陰道按摩治療Hysteria這件工作是一個非常無聊而且非常辛苦的差事。」 完完全全感同身受;這應該是那位英國的醫生Dr. J.M. Granville發明按摩器「代勞」的主要原始動機。 Hysteria這個病名在西方從古希臘時期開始被使用一直到1930年代PMS,1950年代PMDD這兩個診斷名詞(就是病名)陸續出現,逐漸取代、改變人類對於女人在月經之前的這些麻煩症狀成因的錯誤認知,雖然西方主流醫學到目前仍然不清楚知道PMS、PMDD的確實原因,但是至少知道不是因為:『子宮因缺乏體液滋潤而在體內到處飄浮、遊走』所造成,到了1952年Hysteria這個病名被美國精神醫學會正式廢棄,現代西方醫學已經很少使用這個診斷名詞。   或許會有讀者會懷疑筆者為何要費這麼多篇幅描繪歇斯底里(Hysteria),筆者認為:台灣絕大部份的病人甚至醫師對於上述的西洋醫學史是一無所悉的,都會錯誤地認為西方醫學一直以來都比中醫『科學』、『有根據』,筆者在此只是想讓讀者的認知向真實的方向靠攏,知道根本不是這樣子一回事, 另外一方面我們也能清楚知道所謂『主流醫學觀念』未必是真實的,過去認為正確的,常常在現在被證實是錯誤的;同樣的,現在多數醫師深信不移的「醫學專業知識」,可能在未來被證實是錯誤的。 相類似的例子太多太多了,舉這個相當有趣的例子提供各位思考。   月經前症候群的原因目前的醫學界仍然缺乏一套完美、令人信服的說法,主要學說如下: 1.荷爾蒙變化學說(或假說):認為是伴隨月經週期的荷爾蒙變化所造成的,因此會在懷孕或停經之後改善,有人因此提出使用避孕藥、黃體素來治療。被質疑的重點在於:月經前症候群通常也是更年期症候群及產後憂鬱症的高危險群,而且荷爾蒙療法只能改善部份症狀而非所有症狀,有效果的荷爾蒙治療通常是透過『抑制排卵』來達成,有些症狀包括:青春痘、肥胖在內甚至在使用荷爾蒙之後變得更加嚴重。 而且一旦停藥症狀還是復發。   2.腦內神經傳導物質的週期變化,主要是血清張力素serotonin:這個學說是精神科SSRI、SNRI等抗憂鬱劑使用的根據,但是無法說明為何serotonin會週期性變化的原因,也只能改善部份情緒障礙症狀而非全部,而且必須連續使用兩個星期到一個月以後情緒才開始慢慢改善,也無法改善其他諸如:青春痘、頭痛、便秘或腹瀉等身體症狀。 最重要的還有一點:副作用一大堆,有些副作用造成的症狀跟PMDD高度類似(不信的人自己去查wikipedia英文版),甚至有自殺傾向。到最後,妳本身,甚至連醫師都會不知道到底是病情沒有改善呢?還是藥物本身的副作用所造成。因此,使用SSRI、SNRI治療的最大的風險在於:醫師很可能會誤認為妳有:潛在的、未被診斷出來的情感精神疾病。更值得一提的是:有可能出現無法性高潮或是高潮困難的情況。 而性高潮是人類本能跟天性當中最重要的愉悅之一,而且真的可以短期緩解症狀。   3.憂鬱症或躁鬱症:有人認為是有未被診斷出來的情感精神疾病,治療及理論缺陷同上。   4.壓力說:認為壓力會加重症狀,但是這是最空洞的說法,其實每個人都有壓力,並未定義什麼樣的壓力是致病主因。   5.飲食習慣不良:有研究指出PMS、PMDD與體內維他命、礦物質濃度偏低或缺乏俱備高度關聯性。其它包括:高鹽飲食導致水份滯流、體重增加,其他還有咖啡及酒精濫用、高糖份飲食、缺乏日曬及運動等等。這當中有些觀念俱備高度參考價值。   診斷方面:就是因為到目前為止,仍然缺乏一套完美的原因解釋PMS及PMDD,因此,也沒有抽血檢驗能『確定診斷』月經前症候群。目前醫界常用的工具包括:症狀日誌以及問卷。   月經前症候群PMS目前常見的生活飲食方式改善建議包括:少量多餐、低鹽飲食、避開精緻碳水化合物、攝取高鈣食物或補充鈣、補充維他命、避免咖啡以及酒精。其他還有:規律運動、曬太陽、充分睡眠、學習氣功調整呼吸、學習瑜珈以放鬆肌肉緩解壓力等等,還有,做症狀記錄。   替代療法方面:首先各位讀者必須注意到,所謂的替代療法的定義是:醫院正規處方給藥(荷爾蒙、利尿劑、抗憂鬱劑)之外的療法,未能列入正規療法的原因是因為缺乏美國食品藥物管理局FDA的證實以及認可,其療效及安全性缺乏官方的背書,但是也不代表危險或無效,能否獲FDA認可通常是專利或法律的關係,如果無利可圖,藥廠不會花大錢去申請FDA認可。這些替代療法包括:中藥或西方草藥、維他命、針灸等等都是。並不代表正式療法的效果一定比較好或是替代療法的效果一定比較差,有時甚至剛好相反。常見的替代治療包括:鈣、鎂的補充、維他命B6、維他命E、生姜、黑升麻、覆盆子葉、蒲公英、聖潔莓、月見草油等等;之外還有天然黃體素軟膏。舉個實際的例子:維他命在1930年代是『藥物』,需要醫師處方,發現者還常常得諾貝爾獎,近年來已經成為『營養補充品』,不需醫師處方即能取得,過去認為有些維他命能防癌,很多人因此吃了好幾年,現在突然有醫學研究發現:有可能會提高罹癌風險。真的是○※*&%#<※%◎跟前幾年大眾普遍信以為真的『全球暖化』還要『吃素救地球』,現在2013年都四月底了卻還冷得要死,……仔細思考一下:是不是大眾廣泛相信的觀念往往都是錯誤的呢?   同時身為西醫婦產科醫師及中醫師,我寫這篇關於PMS、PMDD文章是要告訴社會大眾一個重要訊息:從古希臘時期開始直到目前(2013年),西醫主流醫學,無論是婦產科還是精神科對於這個疾病仍然無法掌握其真正發病的原因以及提供理想的治療。也就是說:西醫主流醫學的治療方式包括荷爾蒙、抗憂鬱劑、利尿劑的治療有時甚至連『治標』都提不上,更不用提『治本』了。而中醫藥治療例如:甘麥大棗湯、加味逍遙散等藥物雖然有一些效果但是還是不理想,無法治癒這個疾病全部的症狀,舉個例子:甘麥大棗湯最有效的部份是在『小麥麬』,其內含高量維他命B群,這個方子會讓吃甜食、水果或澱粉之後心情更好,改善『想哭』的症狀。 是有效,但是,效果不持久。其實PMS、PMDD、婦人臟躁、Hysteria它是一個飲食所導致的『文明病』,醫學文獻早就觸及這個疾病的核心:『愛斯基摩人沒有這個病。』,並且提供非常有用的治療方向,只不過很少人注意到而已。罹病婦女誤信坊間所廣泛流傳的觀念:『多吃一些甜食、巧克力、水果就能改善心情的說法』就是這個病火上加油的原兇,就像『海洛因』毒癮發作時,最棒的『治療』就是『海洛因』本身。這個說法是事實,但卻只是表相,因為毒癮會在藥效退去後重新出現,而且毒癮發作間隔會越來越短,症狀越來越嚴重,因此,絕對不是合理的治療。   陳應明醫師非常用心地為全臺灣婦女朋友整理這篇關於PMS、PMDD的文章,這篇文章絕對是我個人嘔心瀝血的原創而非東拼西湊的抄襲,當中有我想要宣傳給社會大眾的重要理念及中、西醫醫學知識發展歷程。讀者可以多比較幾篇其他醫師的文章就可以感受到我的用心程度。 如果婦女朋友有這個疾病而且長期困擾著妳,請來找我吧!妳的臉上很快就會重新綻放出燦爛的笑容。...

過敏性鼻炎/非過敏性鼻炎/血管運動神經性鼻炎

鼻炎無論是在東方或是西方都是盛行率非常高的一個疾病,根據統計,在台灣有高達30-50%的人為鼻炎所苦。近20-30年在世界各國的研究都發現盛行率有急遽升高的趨勢。青少年的盛行率又高於一般的年齡層。 鼻炎一般的症狀為鼻子癢、打噴嚏、流鼻水、鼻塞、眼睛癢。很多患者在發病的高峰期整個早上可以為了擤鼻涕而用掉半包甚至一包的衛生紙。雖然鼻炎本身感覺上不見得是一種很嚴重的疾病,但是如果沒有適當地治療,它的症狀卻常會深深影響並困擾患者的日常生活、睡眠品質與課業學習。很多鼻炎的患者報怨鼻炎影響他們人生當中的重要考試成績以及職場工作表現, 更常抱怨因為經常打噴嚏、流鼻水而影響交友及人際關係。2009年一份台大醫院的研究也顯示鼻炎與黑眼圈存在著高度關聯性。     一般人提到鼻炎,往往想到為過敏所致,而對高達65%的非過敏性鼻炎和混合性鼻炎不甚了解。在臨床上也常發現將「非過敏性鼻炎」誤為「過敏性鼻炎」,結果造成一部分患者口服二代抗組胺藥物後效果不佳,有的甚至出現鼻竇炎、中耳炎等症狀。根據西方的研究:單純非過敏性鼻炎佔全部慢性鼻炎患者的25%左右,單純過敏性鼻炎約佔45%,另外大約30%屬於混合性鼻炎,這類病人同時患有過敏性鼻炎和非過敏性鼻炎。 非過敏性鼻炎與過敏機制比較無關,無論皮膚試驗還是血液檢測過敏原,其結果都是陰性的。臨床主要表現為對環境刺激、氣候變化產生鼻塞和流鼻涕等症狀。一份美國研究表示:如果慢性鼻炎患者鼻炎症狀是在35歲以後出現,而且沒有家族過敏史,春秋季節戶外活動或接觸寵物時均不會出現鼻炎症狀,但接觸香水氣味可以誘發鼻炎症狀。那麼,該位患者患有非過敏性鼻炎的可能性將超過95%。 國外部份學者已開始研究「刺激物指數量表」用以區分過敏性鼻炎和非過敏性鼻炎。但是到目前為止仍然缺乏可靠的診斷方式來區分這兩種鼻炎。在單純非過敏性鼻炎中,血管運動性鼻炎是非過敏性鼻炎的主要亞型,約佔70%,另外30%為非過敏性鼻炎合併嗜伊紅球增多症候群。 研究顯示血管運動性鼻炎與鼻黏膜自主神經功能紊亂、感受神經功能異常及TRP(存在體表的溫度感受器)及膽鹼受器異常活化有關。其作用機轉可能為感受神經功能異常後釋放的多種神經肽進一步引發鼻炎症狀出現。有部分血管運動性鼻炎患者還同時患有偏頭痛、大腸急躁症、慢性疲勞症候群、打呼及睡眠呼吸中止症候群等疾病。   一般鼻炎的定義指的是鼻腔及鼻黏膜的發炎反應。其實「過敏性鼻炎」是一種人體免疫機制所產生的反應,成因相當複雜的疾病。因花粉過敏而引發的過敏性鼻炎可稱為枯草熱、花粉症或季節性過敏性鼻炎。其症狀與感冒相似,很多患者以為他們是不斷復發的感冒。其主要症狀是鼻塞、打噴嚏、流鼻水、鼻涕倒流、咽喉癢…等症狀。這些症狀可持續數小時,有時也有流眼淚、眼睛紅腫癢、耳道搔癢、頭重、頭暈等等症狀。嚴重者有可能會合併鼻竇炎、哮喘或中耳炎。   過敏性鼻炎的成因很多,但主要有以下:古典的醫學理論認為過敏性鼻炎因為伴隨血中免疫球蛋白IgE的提升而判斷是鼻腔或呼吸道對天氣變化、花粉、塵埃或特定過敏原產生過敏反應。患者在接觸或吸入致敏原後,體內的IgE(免疫球蛋白E)會引致肥大細胞釋放組織胺,造成過敏反應。這些典型的過敏性鼻炎發生時機不是每天發生而是有特殊的季節性或進入特定場所以及吃了特定的食物之後才會發生。   但是由於後來發現有些患者並找不到明確的過敏源。甚至過敏源檢測也呈現陰性反應。但是卻在每天特定的時間例如夜間或清晨醒來之後發病,直到接近中午,症狀才慢慢消失。 後來的研究發現一些血管及神經系統的穩定性也會造成鼻炎相關症狀,反而與典型過敏反應無直接關聯。情緒與精神壓力也可能會引起鼻子過敏,過去曾有病例報告:給花粉熱患者看人造花或電影中花園也有可能引起鼻子過敏發作。因此才有非過敏性鼻炎及血管運動神經性鼻炎的新病名的出現。 但是無論病名為何,目前治療的方式其實都差不多,只是對於藥物的治療反應會有一些差別。   統計學上的研究發現:過敏性鼻炎的患者在鼻炎症狀出現一段時間之後也容易同時會患有哮喘、異位性皮膚炎、偏頭痛及憂鬱症等疾病。但是如果經過治療是否就能預防上述的疾病到目前為止仍然是個未經清楚研究的議題。   在西方醫學,無論是過敏性鼻炎或是非過敏性鼻炎,目前都沒有完全根治的藥物或方法,但可以暫時減輕症狀。一般是在患者病發時處方抗組織胺藥物,使患者身體停止出現過敏反應。由於早期的抗組織胺藥物容易使服藥者產生倦意,因此有藥廠研發不易引起倦意的第二代抗組織胺藥物,減少影響病者日間的活動。其它藥物如肥胖細胞穩定劑Cromolyn sodium及局部皮質性類固醇噴劑也可以減少發作次數或減輕過敏反應,抗充血劑可以減輕鼻塞症狀。   在治療方面,常用的藥物簡單介紹如下: 1. 抗組織胺:第一代的抗組織胺副作用較明顯,如注意力不集中、想睡,因此除了在急性期使用之外,一般建議長期使用第二代的抗組織胺。一天服用1-2次,可以有效控制打噴嚏、流鼻水的症狀,而長期服用除精神不濟外並無明顯副作用,但是長期使用的效果比短期使用時稍差。 此外也有局部的抗組織胺可以選擇使用。一般認為抗組織胺長期使用的效果比類固醇鼻噴劑差,而且比較容易有嗜睡或精神不濟的副作用。   2. 鼻血管收縮劑:可在急性期改善鼻塞的現象,使呼吸較順暢,但若長期使用如連續使用超過十天以上,反而會造成病情反彈,導致更嚴重的鼻塞,所以應按照醫師指示服藥。   3. 局部類固醇鼻噴劑: 是消除過敏性鼻炎發炎反應極為有效的藥物,少部分人可能會有局部鼻黏膜乾燥及出血及咽喉炎及頭痛的現象,一般停藥之後即可改善。 局部類固醇噴劑的另一個缺點是無法改善眼睛及耳道的症狀。關於兒童使用局部類固醇的長期使用的副作用仍有部份爭議。1998年的一組研究:使用beclomethasone鼻噴劑治療的病童平均一年只長高5公分;安慰劑對照組則平均長高5.9公分。然而,有一類似的試驗,在使用mometasone鼻噴劑2年後並無生長抑制的狀況。 根據美國AHRQ的研究報告,大部份關於鼻炎藥物臨床試驗的研究經費都是大型藥廠所贊助,因此,長期使用類固醇鼻噴劑對病童真正的影響仍有待更進一步深入研究。 不過大部份的醫師基本上認同短期使用是安全的。   4. 白三烯接受體拮抗劑: 是一種非類固醇的抗發炎藥物,並無明顯的副作用,一般用於氣喘,美國FDA尚未核准白三烯接受體拮抗劑使用於治療過敏性鼻炎,但有隨機雙盲試驗顯示它對於過敏性鼻炎也有療效,然而使用上的附加效益很小,須持續長期使用才會有明顯的效果。   5. Cromolyn sodium 這個噴劑型藥物是透過穩定肥胖細胞使其不要釋出組織胺的藥物機轉來改善過敏的症狀。 在多重安慰劑對照試驗顯示具有預防過敏性鼻炎發作, 其副作用少,安全性很高,但需要使用1-4星期才能發揮預防效果,對急性發作以及肥厚性鼻炎比較沒效。研究顯示此藥的效果比類固醇噴鼻劑差。   6. 抗生素:由於過敏性鼻炎常合併鼻竇炎,有些醫師認為須配合適當的抗生素治療,才可有效的控制病情。   手術治療   在嚴重的患者如果已經惡化為肥厚性鼻炎以及鼻中隔彎曲而且無法用藥物改善鼻塞症狀則可以考慮以手術切除或雷射或電燒的方式來擴張上呼吸道以改善鼻塞的問題。近年來也有改良式的翼管神經切除手術則是透過阻斷鼻腔副交感神經的思維來治療鼻炎,可以較長期地改善症狀。不過必須注意這類手術治療之後仍有復發的可能,而且鼻黏膜燒灼或切除手術之後也會造成長期咽喉乾燥的後遺症。患者在施行手術之前必須瞭解手術治療的主要目的乃是解決鼻塞的症狀,無法治療鼻過敏的致病原因,術後仍有復發的可能性,施行手術之前宜諮詢第二位專家的意見並且充分的與施術醫師溝通可能發生的後遺症及預期的成效及預後再作是否接受手術治療的決定。   除了藥物以及手術治療之外,還有耳鼻喉科的洗鼻治療也可緩解部份鼻部症狀,遠離過敏原其實也很重要,但是基本上會有執行上的困難。口服益生菌或機能優酪乳的治療近年來也是一個熱門的話題。可惜整體療效並不可靠。如果使用半年大約百分之五十的患者可以較長期改善過敏體質。一般說來,靠服用益生菌來改善過敏性疾病的效果雖然有統計學上的意義,但是其整體效果並不太能令人滿意。   中醫治療   過敏性鼻炎並非古典中醫疾病名稱,根據文獻記載,比較相近的敘述是「鼻鼽」或「鼽嚏」和「鼻窒」、「鼻塞」,「但側臥則上竅通利而下竅閉塞」。 症狀以突然性及反覆性鼻塞、鼻癢、噴嚏、流清涕為特徵。內經素問曰:「鼽者,鼻出清涕也; 嚏,鼻中因癢而氣噴作於聲也」。隋朝巢元方諸病源候論云: 「夫津液涕唾得熱即乾燥,得冷則流溢不能自收,肺氣通於鼻,其臟有冷,冷隨氣入乘於鼻,故使津液不能自收。」古代醫書主要的病因病機分為:「肺熱」以及「寒証」兩種說法,如果以症狀來分析我們會發現近代的過敏性鼻炎以「寒證」居大多數。   近年來中醫的治療最熱門的方式為「三伏貼」或「三九貼」,可以用於預防,也可以用於治療。「三伏貼」療法源自清代張潞的張氏醫通所記載『諸氣門下‧喘。 冷哮灸肺俞、膏肓、天突有未有不應。 夏月三伏中用白芥子塗法往往獲效。方用白芥子淨末一兩、延胡索一兩,甘遂、細辛各半兩,共為細末入麝香半錢,杵勻,薑汁調塗肺俞、膏肓、百勞等穴,塗後麻冒疼痛,切勿便去,候三柱香足,方可去之。十日後塗一次,如此三次病根去矣!』   根據台北醫學大學及中國醫藥大學過去的臨床報告,三伏貼確實有助於改善病情、減少發作,而且對氣喘及過敏性鼻炎的改善可達八成左右,已經有多篇相關的醫學報告並發表在美國的東方醫學期刊上。值得注意的是對於異位性皮膚炎的改善效果就沒有那麼好,大約只有三分之一左右的異位性皮膚炎患者獲得明顯改善。有小部份異位性皮膚炎患者甚至病況惡化。   至於「三九貼」,它的操作方式與三伏貼差異其實不大,但是在操作的時令上有所不同,一個強調在於預防,即「冬病夏治」,另一個強調在於治療。 除了三伏貼以及三九貼之外,內服中藥也可以發揮較西藥長期的效果。雖然有些醫學中心附設中醫部認為中藥雖然能夠改善體質,但是必須花費3個月到半年的時間來調理才能達成目的。但是依據易和中醫診所過去的治療經驗,只要能配合飲食及生活型態的修正,大約一星期左右即可明顯改善鼻炎相關症狀,連續服用3-4星期之後大約可以讓治療效果持續3-6個月以上。這樣子的治療結果比較接近患者的期待,一方面能夠收效快速,另一方面又能改善體質而不必長期依賴藥物。之所以會有這麼大的療效差異產生,是因為同時俱備中醫師以及西醫師背景的陳應明醫師發現:鼻炎除了遺傳及環境之外更與文明或者是西方化的飲食型態息息相關,這也是世界各國最近20-30年鼻炎盛行率急劇增加的重要原因。過去傳統醫學也注意到某些生冷的食物與疾病有密切的關係。因此,治療疾病的同時必須考慮修正生活飲食型態原本就是古代中醫治療所強調的重點。只不過修正生活飲食型態的這個環節一直在台灣的正式中醫教學體系當中不斷地被輕忽。因此,大部份的中醫師在治療疾病的同時幾乎已經忘記這個環節的重要性。只要能從更精確的西方醫學角度去審視以及思考文明以及西方化的生活飲食型態所代表的醫學意義,就可以讓鼻炎的中醫藥治療發揮更良好的效果。經過更仔細的思考,大部份的患者會發現:從病人為主體的角度出發而不是從醫師權威的角度出發,中醫與西醫其實是可以相輔相成的,而不再只是相互不信任,彼此輕視的兩套醫學體系。  ...

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