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過敏性鼻炎/非過敏性鼻炎/血管運動神經性鼻炎

鼻炎無論是在東方或是西方都是盛行率非常高的一個疾病,根據統計,在台灣有高達30-50%的人為鼻炎所苦。近20-30年在世界各國的研究都發現盛行率有急遽升高的趨勢。青少年的盛行率又高於一般的年齡層。
鼻炎一般的症狀為鼻子癢、打噴嚏、流鼻水、鼻塞、眼睛癢。很多患者在發病的高峰期整個早上可以為了擤鼻涕而用掉半包甚至一包的衛生紙。雖然鼻炎本身感覺上不見得是一種很嚴重的疾病,但是如果沒有適當地治療,它的症狀卻常會深深影響並困擾患者的日常生活、睡眠品質與課業學習。很多鼻炎的患者報怨鼻炎影響他們人生當中的重要考試成績以及職場工作表現, 更常抱怨因為經常打噴嚏、流鼻水而影響交友及人際關係。2009年一份台大醫院的研究也顯示鼻炎與黑眼圈存在著高度關聯性。

 

 

一般人提到鼻炎,往往想到為過敏所致,而對高達65%的非過敏性鼻炎和混合性鼻炎不甚了解。在臨床上也常發現將「非過敏性鼻炎」誤為「過敏性鼻炎」,結果造成一部分患者口服二代抗組胺藥物後效果不佳,有的甚至出現鼻竇炎、中耳炎等症狀。根據西方的研究:單純非過敏性鼻炎佔全部慢性鼻炎患者的25%左右,單純過敏性鼻炎約佔45%,另外大約30%屬於混合性鼻炎,這類病人同時患有過敏性鼻炎和非過敏性鼻炎。
非過敏性鼻炎與過敏機制比較無關,無論皮膚試驗還是血液檢測過敏原,其結果都是陰性的。臨床主要表現為對環境刺激、氣候變化產生鼻塞和流鼻涕等症狀。一份美國研究表示:如果慢性鼻炎患者鼻炎症狀是在35歲以後出現,而且沒有家族過敏史,春秋季節戶外活動或接觸寵物時均不會出現鼻炎症狀,但接觸香水氣味可以誘發鼻炎症狀。那麼,該位患者患有非過敏性鼻炎的可能性將超過95%。 國外部份學者已開始研究「刺激物指數量表」用以區分過敏性鼻炎和非過敏性鼻炎。但是到目前為止仍然缺乏可靠的診斷方式來區分這兩種鼻炎。在單純非過敏性鼻炎中,血管運動性鼻炎是非過敏性鼻炎的主要亞型,約佔70%,另外30%為非過敏性鼻炎合併嗜伊紅球增多症候群。
研究顯示血管運動性鼻炎與鼻黏膜自主神經功能紊亂、感受神經功能異常及TRP(存在體表的溫度感受器)及膽鹼受器異常活化有關。其作用機轉可能為感受神經功能異常後釋放的多種神經肽進一步引發鼻炎症狀出現。有部分血管運動性鼻炎患者還同時患有偏頭痛、大腸急躁症、慢性疲勞症候群、打呼及睡眠呼吸中止症候群等疾病。

 

一般鼻炎的定義指的是鼻腔及鼻黏膜的發炎反應。其實「過敏性鼻炎」是一種人體免疫機制所產生的反應,成因相當複雜的疾病。因花粉過敏而引發的過敏性鼻炎可稱為枯草熱、花粉症或季節性過敏性鼻炎。其症狀與感冒相似,很多患者以為他們是不斷復發的感冒。其主要症狀是鼻塞、打噴嚏、流鼻水、鼻涕倒流、咽喉癢…等症狀。這些症狀可持續數小時,有時也有流眼淚、眼睛紅腫癢、耳道搔癢、頭重、頭暈等等症狀。嚴重者有可能會合併鼻竇炎、哮喘或中耳炎。

 

過敏性鼻炎的成因很多,但主要有以下:古典的醫學理論認為過敏性鼻炎因為伴隨血中免疫球蛋白IgE的提升而判斷是鼻腔或呼吸道對天氣變化、花粉、塵埃或特定過敏原產生過敏反應。患者在接觸或吸入致敏原後,體內的IgE(免疫球蛋白E)會引致肥大細胞釋放組織胺,造成過敏反應。這些典型的過敏性鼻炎發生時機不是每天發生而是有特殊的季節性或進入特定場所以及吃了特定的食物之後才會發生。

 

但是由於後來發現有些患者並找不到明確的過敏源。甚至過敏源檢測也呈現陰性反應。但是卻在每天特定的時間例如夜間或清晨醒來之後發病,直到接近中午,症狀才慢慢消失。 後來的研究發現一些血管及神經系統的穩定性也會造成鼻炎相關症狀,反而與典型過敏反應無直接關聯。情緒與精神壓力也可能會引起鼻子過敏,過去曾有病例報告:給花粉熱患者看人造花或電影中花園也有可能引起鼻子過敏發作。因此才有非過敏性鼻炎及血管運動神經性鼻炎的新病名的出現。 但是無論病名為何,目前治療的方式其實都差不多,只是對於藥物的治療反應會有一些差別。

 

統計學上的研究發現:過敏性鼻炎的患者在鼻炎症狀出現一段時間之後也容易同時會患有哮喘、異位性皮膚炎、偏頭痛及憂鬱症等疾病。但是如果經過治療是否就能預防上述的疾病到目前為止仍然是個未經清楚研究的議題。

 

在西方醫學,無論是過敏性鼻炎或是非過敏性鼻炎,目前都沒有完全根治的藥物或方法,但可以暫時減輕症狀。一般是在患者病發時處方抗組織胺藥物,使患者身體停止出現過敏反應。由於早期的抗組織胺藥物容易使服藥者產生倦意,因此有藥廠研發不易引起倦意的第二代抗組織胺藥物,減少影響病者日間的活動。其它藥物如肥胖細胞穩定劑Cromolyn sodium及局部皮質性類固醇噴劑也可以減少發作次數或減輕過敏反應,抗充血劑可以減輕鼻塞症狀。

 

在治療方面,常用的藥物簡單介紹如下:

1. 抗組織胺:第一代的抗組織胺副作用較明顯,如注意力不集中、想睡,因此除了在急性期使用之外,一般建議長期使用第二代的抗組織胺。一天服用1-2次,可以有效控制打噴嚏、流鼻水的症狀,而長期服用除精神不濟外並無明顯副作用,但是長期使用的效果比短期使用時稍差。
此外也有局部的抗組織胺可以選擇使用。一般認為抗組織胺長期使用的效果比類固醇鼻噴劑差,而且比較容易有嗜睡或精神不濟的副作用。

 

2. 鼻血管收縮劑:可在急性期改善鼻塞的現象,使呼吸較順暢,但若長期使用如連續使用超過十天以上,反而會造成病情反彈,導致更嚴重的鼻塞,所以應按照醫師指示服藥。

 

3. 局部類固醇鼻噴劑: 是消除過敏性鼻炎發炎反應極為有效的藥物,少部分人可能會有局部鼻黏膜乾燥及出血及咽喉炎及頭痛的現象,一般停藥之後即可改善。 局部類固醇噴劑的另一個缺點是無法改善眼睛及耳道的症狀。關於兒童使用局部類固醇的長期使用的副作用仍有部份爭議。1998年的一組研究:使用beclomethasone鼻噴劑治療的病童平均一年只長高5公分;安慰劑對照組則平均長高5.9公分。然而,有一類似的試驗,在使用mometasone鼻噴劑2年後並無生長抑制的狀況。
根據美國AHRQ的研究報告,大部份關於鼻炎藥物臨床試驗的研究經費都是大型藥廠所贊助,因此,長期使用類固醇鼻噴劑對病童真正的影響仍有待更進一步深入研究。 不過大部份的醫師基本上認同短期使用是安全的。

 

4. 白三烯接受體拮抗劑: 是一種非類固醇的抗發炎藥物,並無明顯的副作用,一般用於氣喘,美國FDA尚未核准白三烯接受體拮抗劑使用於治療過敏性鼻炎,但有隨機雙盲試驗顯示它對於過敏性鼻炎也有療效,然而使用上的附加效益很小,須持續長期使用才會有明顯的效果。

 

5. Cromolyn sodium
這個噴劑型藥物是透過穩定肥胖細胞使其不要釋出組織胺的藥物機轉來改善過敏的症狀。 在多重安慰劑對照試驗顯示具有預防過敏性鼻炎發作, 其副作用少,安全性很高,但需要使用1-4星期才能發揮預防效果,對急性發作以及肥厚性鼻炎比較沒效。研究顯示此藥的效果比類固醇噴鼻劑差。

 

6. 抗生素:由於過敏性鼻炎常合併鼻竇炎,有些醫師認為須配合適當的抗生素治療,才可有效的控制病情。

 

手術治療

 

在嚴重的患者如果已經惡化為肥厚性鼻炎以及鼻中隔彎曲而且無法用藥物改善鼻塞症狀則可以考慮以手術切除或雷射或電燒的方式來擴張上呼吸道以改善鼻塞的問題。近年來也有改良式的翼管神經切除手術則是透過阻斷鼻腔副交感神經的思維來治療鼻炎,可以較長期地改善症狀。不過必須注意這類手術治療之後仍有復發的可能,而且鼻黏膜燒灼或切除手術之後也會造成長期咽喉乾燥的後遺症。患者在施行手術之前必須瞭解手術治療的主要目的乃是解決鼻塞的症狀,無法治療鼻過敏的致病原因,術後仍有復發的可能性,施行手術之前宜諮詢第二位專家的意見並且充分的與施術醫師溝通可能發生的後遺症及預期的成效及預後再作是否接受手術治療的決定。

 

除了藥物以及手術治療之外,還有耳鼻喉科的洗鼻治療也可緩解部份鼻部症狀,遠離過敏原其實也很重要,但是基本上會有執行上的困難。口服益生菌或機能優酪乳的治療近年來也是一個熱門的話題。可惜整體療效並不可靠。如果使用半年大約百分之五十的患者可以較長期改善過敏體質。一般說來,靠服用益生菌來改善過敏性疾病的效果雖然有統計學上的意義,但是其整體效果並不太能令人滿意。

 

中醫治療

 

過敏性鼻炎並非古典中醫疾病名稱,根據文獻記載,比較相近的敘述是「鼻鼽」或「鼽嚏」和「鼻窒」、「鼻塞」,「但側臥則上竅通利而下竅閉塞」。
症狀以突然性及反覆性鼻塞、鼻癢、噴嚏、流清涕為特徵。內經素問曰:「鼽者,鼻出清涕也; 嚏,鼻中因癢而氣噴作於聲也」。隋朝巢元方諸病源候論云: 「夫津液涕唾得熱即乾燥,得冷則流溢不能自收,肺氣通於鼻,其臟有冷,冷隨氣入乘於鼻,故使津液不能自收。」古代醫書主要的病因病機分為:「肺熱」以及「寒証」兩種說法,如果以症狀來分析我們會發現近代的過敏性鼻炎以「寒證」居大多數。

 

近年來中醫的治療最熱門的方式為「三伏貼」或「三九貼」,可以用於預防,也可以用於治療。「三伏貼」療法源自清代張潞的張氏醫通所記載『諸氣門下‧喘。 冷哮灸肺俞、膏肓、天突有未有不應。 夏月三伏中用白芥子塗法往往獲效。方用白芥子淨末一兩、延胡索一兩,甘遂、細辛各半兩,共為細末入麝香半錢,杵勻,薑汁調塗肺俞、膏肓、百勞等穴,塗後麻冒疼痛,切勿便去,候三柱香足,方可去之。十日後塗一次,如此三次病根去矣!』

 

根據台北醫學大學及中國醫藥大學過去的臨床報告,三伏貼確實有助於改善病情、減少發作,而且對氣喘及過敏性鼻炎的改善可達八成左右,已經有多篇相關的醫學報告並發表在美國的東方醫學期刊上。值得注意的是對於異位性皮膚炎的改善效果就沒有那麼好,大約只有三分之一左右的異位性皮膚炎患者獲得明顯改善。有小部份異位性皮膚炎患者甚至病況惡化。

 

至於「三九貼」,它的操作方式與三伏貼差異其實不大,但是在操作的時令上有所不同,一個強調在於預防,即「冬病夏治」,另一個強調在於治療。

除了三伏貼以及三九貼之外,內服中藥也可以發揮較西藥長期的效果。雖然有些醫學中心附設中醫部認為中藥雖然能夠改善體質,但是必須花費3個月到半年的時間來調理才能達成目的。但是依據易和中醫診所過去的治療經驗,只要能配合飲食及生活型態的修正,大約一星期左右即可明顯改善鼻炎相關症狀,連續服用3-4星期之後大約可以讓治療效果持續3-6個月以上。這樣子的治療結果比較接近患者的期待,一方面能夠收效快速,另一方面又能改善體質而不必長期依賴藥物。之所以會有這麼大的療效差異產生,是因為同時俱備中醫師以及西醫師背景的陳應明醫師發現:鼻炎除了遺傳及環境之外更與文明或者是西方化的飲食型態息息相關,這也是世界各國最近20-30年鼻炎盛行率急劇增加的重要原因。過去傳統醫學也注意到某些生冷的食物與疾病有密切的關係。因此,治療疾病的同時必須考慮修正生活飲食型態原本就是古代中醫治療所強調的重點。只不過修正生活飲食型態的這個環節一直在台灣的正式中醫教學體系當中不斷地被輕忽。因此,大部份的中醫師在治療疾病的同時幾乎已經忘記這個環節的重要性。只要能從更精確的西方醫學角度去審視以及思考文明以及西方化的生活飲食型態所代表的醫學意義,就可以讓鼻炎的中醫藥治療發揮更良好的效果。經過更仔細的思考,大部份的患者會發現:從病人為主體的角度出發而不是從醫師權威的角度出發,中醫與西醫其實是可以相輔相成的,而不再只是相互不信任,彼此輕視的兩套醫學體系。

 

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